Asuhan Keperawatan Pada Pasien Tak Sadar ( koma)

A.      PENGERTIAN

Kesadaran adalah pengetahuan penuh atas diri, lokasi dan waktu( Corwin, 2001 )
Penurunan kesadaran adalah keadaan dimana penderita tidak sadar dalam arti tidak terjaga / tidak terbangun secara utuh sehingga tidak mampu memberikan respons yang normal terhadap stimulus.

Kesadaran secara sederhana dapat dikatakan sebagai keadaan dimana seseorang mengenal / mengetahui tentang dirinya maupun lingkungannya ( Padmosantjojo, 2000 ).

Dalam menilai penurunan kesadaran dikenal beberapa istilah yaitu :

1. Kompos mentis

 Kompos mentis adalah kesadaran normal, menyadari seluruh asupan dari panca indra dan bereaksi secara optimal terhadap seluruh rangsangan baik dari luar maupun dalam.

2. Somnelen / drowsiness / clouding of consciousness

Mata cenderung menutup, mengantuk, masih dapat dibangunkan dengan perintah, masih dapat menjawab pertanyaan walau sedikit bingung, tampak gelisah dan orientasi terhadap sekitarnya menurun.

3. Stupor / Sopor

Mata tertutup dengan rangsang nyeri atau suara keras baru membuka mata atau bersuara satu dua kata . Motorik hanya berupa gerakan mengelak terhadap rangsang nyeri.

4. Soporokoma / Semikoma

Mata tetap tertutup walaupun dirangsang nyeri secara kuat, hanya dapat mengerang tanpa arti, motorik hanya gerakan primitif.

5. Koma

Dengan rangsang apapun tidak ada reaksi sama sekali, baik dalam hal membuka mata, bicara maupun reaksi motorik. ( Harsono , 1996 )

B. ETIOLOGI

Untuk memudahkan mengingat dan menelusuri kemungkinan – kemungkinan penyebab penurunan kesadaran dengan istilah “ SEMENITE “ yaitu :

1. S : Sirkulasi

Meliputi stroke dan penyakit jantung

2. E : Ensefalitis

Dengan tetap mempertimbangkan adanya infeksi sistemik / sepsis yang mungkin melatarbelakanginya atau muncul secara bersamaan.

3. M : Metabolik

Misalnya hiperglikemia, hipoglikemia, hipoksia, uremia, koma hepatikum

4. E : Elektrolit

Misalnya diare dan muntah yang berlebihan.

5. N : Neoplasma

Tumor otak baik primer maupun metastasis

6. I : Intoksikasi

Intoksikasi berbagai macam obat maupun bahan kimia dapat menyebabkan penurunan kesadaran

7. T : Trauma

Terutama trauma kapitis : komusio, kontusio, perdarahan epidural, perdarahan subdural, dapat pula trauma abdomen dan dada.

8. E : Epilepsi

Pasca serangan Grand Mall atau pada status epileptikus dapat menyebabkan penurunan kesadaran. ( Harsono , 1996 )

C. MANIFESTASI KLINIS

Gejala klinik yang terkait dengan penurunan kesadaran adalah :

1. Penurunan kesadaran secara kwalitatif

2. GCS kurang dari 13

3. Sakit kepala hebat

4. Muntah proyektil

5. Papil edema

6. Asimetris pupil

7. Reaksi pupil terhadap cahaya melambat atau negatif

8. Demam

9. Gelisah

10. Kejang

11. Retensi lendir / sputum di tenggorokan

12. Retensi atau inkontinensia urin

13. Hipertensi atau hipotensi

14. Takikardi atau bradikardi

15. Takipnu atau dispnea

16. Edema lokal atau anasarka

17. Sianosis, pucat dan sebagainya

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menentukan penyebab penurunan kesadaran yaitu :

1. Laboratorium darah

Meliputi tes glukosa darah, elektrolit, ammonia serum, nitrogen urea darah ( BUN ), osmolalitas, kalsium, masa pembekuan, kandungan keton serum, alcohol, obat-obatan dan analisa gas darah ( BGA ).

2. CT Scan

Pemeriksaan ini untuk mengetahui lesi-lesi otak

3. PET ( Positron Emission Tomography )

Untuk meenilai perubahan metabolik otak, lesi-lesi otak, stroke dan tumor otak

4. SPECT ( Single Photon Emission Computed Tomography )

Untuk mendeteksi lokasi kejang pada epilepsi, stroke.

5. MRI

Untuk menilai keadaan abnormal serebral, adanya tumor otak.

6. Angiografi serebral

Untuk mengetahui adanya gangguan vascular, aneurisma dan malformasi arteriovena.

7. Ekoensefalography

Untuk mendeteksi sebuuah perubahan struktur garis tengah serebral yang disebabkan hematoma subdural, perdarahan intraserebral, infark serebral yang luas dan neoplasma.

8. EEG ( elektroensefalography )

Untuk menilai kejaaang epilepsy, sindrom otak organik, tumor, abses, jaringan parut otak, infeksi otak

9. EMG ( Elektromiography )

Untuk membedakan kelemahan akibat neuropati maupun akibat penyakit lain.

F. ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN TAK SADAR

1.   Pengkajian

Data fokus yang perlu dikaji:

a.   Riwayat kesehatan, meliputi:

1)  Penyakit yang diderita sebelumnya (DM, Hipertensi, ginjal, hepar, epilepsi, penyakit darah)

2)  Keluhan sebelum jatuh koma (nyeri kepala, pusing, kejang)

3)  Terjadinya koma mendadak atau perlahan-lahan

b.   Pemeriksaan fisik

1)  Keadaan Umum

2)  Pemeriksaan persistem

a)  Sistem persepsi dan sensori: pemeriksaan panca indera

b)  Sistem persyarafan : pemeriksaan neurologi koma

Tujuan: menentukan letak proses patologi Hemicerebral/ hemisperium, ataukah di batang otak, dan etiologinya (vaskuler, neoplasma, radang, trauma, metabolik)

Meliputi:

a.       Status kesadaran: nilai GCS (Glasgow Coma Scale)

b.      Pemeriksaan menentukan letak lesi: kortek, sub kortek, atau batang otak

2.   Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan koma adalah sebagai berikut:

3.   Rencana Keperawatan

No	Diagnosa keperawatan/ masalah kolaborasi	Tujuan dan kriteria hasil	Intervensi
1.	Kebersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan fisiologis (disfungsi neuromuskuler), dengan batasan karakteristik:  Dyspnea, penurunan suara nafas  Kelainan suara nafas (ronchi)  Batuk tak efektif/ tak ada  Produksi sputum banyak  Klien gelisah  Perubahan frekuensi dan irama nafas	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....X24jam, diharapkan klien menunjukkan jalan nafas yang paten. NOC: respiratory status: airway patency (0410) Indikator:  Tak ada kecemasan/ gelisah  Frekuensi nafas 16-24x/menit  Irama nafas teratur Sputum dapat dikeluarkan dari jalan nafas  Tak ada suara nafas tambahan	1.Manajemen jalan nafas Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw trust bila perlu  Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi  Identifikasi klien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan  Pasang mayo bila perlu  Lakukan fisioterapi dada bila perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara berlebihan  Lakukan suction pada mayo  Berikan bronchodilator bila perlu  Berikan pelembab udara  Atur intake cairan utuk mengoptimalkan keseimbangan  Monitor respirasi dan status oksigen 2.     Suction jalan nafas (3160)  Pastikan kebutuhan oral suctioning  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning  Berikan oksigen dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suction nasotrakheal  Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan  Hentikan suction dan berikan O2 apabila klien menunjukkan bradikardia dan peningkatan saturasi O2
2.	Resiko aspirasi, faktor resiko:  penurunan tingkat kesadaran  penurunan fungsi otot-otot pernafasan	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....x24jam klien mampu mencapai: 1.     Respiratori status: ventilasi (pertukaran gas dalam paru) 0403, indikator:  Irama nafas teratur  RR: 16-24 x/mnt  Ekspansi dada simetris  Bernafas spontan/ mudah  Suara nafas bersih  Tak ada retraksi dada  Tak ada suara nafas tambahan 2.     Respiratori status: gas exchange (pertukaran gas CO2 dan O2 di alveoli (0402) indikator:  Bernafas mudah  Tak ada dyspnea  Tak ada cyanosis  Saturasi O2 85-100%  PaO2 70-100 mmHg dan PaCO2 35-45 mmHg, jika klien memakai ventilator	1.     Suction jalan nafas (3160) Lihat diagnosa 1 2.     Pencegahan aspirasi (3200)  Monitor tingkat kesadaran, reflek menelan, gangguan reflek, dan kemampuan menelan  Monitor status paru paru  Pertahankan jalan nafas  Jaga suction selalu siap pakai  Cek posisi NGT sebelum memberikan makanan  Cek residu NGT sebelum memberikan makanan  Hindari memasukkan makanan jika residu masih banyak  Posisikan kepala/ tinggikan bed 30-40 menit setelah pemberian makanan 3.     Monitoring Respirasi (3350)  Monitor rata rata, kedalaman, irama, dan usaha respirasi  Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot otot tambahan, retraksi otot supra klavikula, dan intercostals  Monitor suara nafas seperti dengkur/ ngorok  Monitor pola nafas, bradipnea, takipnea, kusmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot.  Palpasi kesamaan ekspansi paru  Perkusi thorak anterior dan posterior dari apeks sampai basis bilateral  Catat lokasi trachea  Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan paradoksi)  Auskultasi suara nafas, catat area penurunan atau tak adanya ventilasi dan suara tambahan  Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi cracles dan ronchi pada jalan nafas utama  Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya  Monitor hasil ventilasi mekanik, catat peningkatan tekanan inspirasi dan penurunan tidal volume (jika klien memakai ventilator)  Catat perkembangan SaO2, dan tidal CO2, perubahan AGD (jika klien memakai ventilator)  Monitor kemampuan klien untuk batuk efektif  Monitor sekret respirasi klien  Catat onset, karakteristik, dan durasi batuk  Monitor dyspnea dan kejadian yang meningkatkan atau memperburuk respirasi  Buka jalan nafas dengan chin lift atau jaw trust k/p  Posisikan klien pada satu sisi untuk mencegah aspirasi  Lakukan resusitasi k/p  Lakukan tindakan terapi respiratori 4.     Posisioning/ mengatur posisi (0840)  Atur posisi klien semi fowler, ekstensi kepala  Miringkan kepala bila muntah
3.	Resiko ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh, faktor resiko: tidak mampu dalam memasukkan, mencerna, mengabsorbsi makanan karena faktor biologis (penurunan kesadaran/ koma), dengan batasan karakteristik:  Dilaporkan adanya intake makanan kurang dari kebutuhan yang dianjurkan  Konjunctiva dan membran mukosa pucat  Pembuluh kapiler rapuh  Klien tak mampu menelan dan mengunyah makanan  Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)	NOC label: Status Nutrisi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….x24jam status nutrisi klien meningkat/ membaik 1.     Status Nutrisi (1004) Indikator:  Intake makanan dan minum adequat  Tanda tanda malnutrisi tidak ada  Konjunctiva dan membran mukosa tidak pucat  Turgor kulit baik 2.     Status nutrisi: Biochemical Measures (1005) Indikator:  Protein total: 5,3-8,9 gr/dl  Albumin: 3,8-4,4 gr/dl  Globulin: 1,5-4,5 gr/dl  Hmt: 37-47 %  Hb: 10-16 gr/dl  GDS: £ 180 mg%  Cholesterol: 140-250 mg%  Trigliseride: 45-160 mg% 3.     Nutrisi status: Food and Fluid intake (1008) Indikator:  Intake makanan per NGT adekuat  Intake cairan per NGT adekuat  Intake Total Protein Nutrition (TPN) adekuat  Intake cairan parenteral adekuat NB: skala adekuat 1-5	1.     Monitoring gizi  Monitor masukan kalori dan bahan makanan  Amati rambut yang kering dan mudah rontok  Amati tingkat albumin, protein total, Hb, Hmt, GDS, cholesterol dan trigliseride  Monitor muntah  Amati jaringan mukosa yang pucat, kemerahan, dan kering  Amati konjunctiva yang pucat  Amati turgor kulit dan perubahan pigmentasi  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papilla lidah dan cavitas oral 2.     Manajemen Nutrisi  Kaji apakah klien alergi makanan  Kerjasama dengan ahli gizi dalam menentukan jumlah kalori, protein, dan lemak secara tepat sesuai dengan kebutuhan klien  Masukkan kalori sesuai dengan kebutuhan  Monitor catatan makanan yang masuk atas kandungan gizi dan jumlah kalori  Kolaborasi penambahan inti protein, zat besi, dan vitamin C yang sesuai  Pastikan bahwa diit mengandung makanan yang berserat tinggi untuk mencegah sembelit  Beri makanan protein tinggi, kalori tinggi, dan bergizi yang sesuai 3.     Terapi Gizi  Monitor masukan cairan dan makanan, hitung kalori makanan dengan tepat  Kolaborasi ahli gizi  Pastikan diit gizi serat dan buah buahan yang cukup  Pantau laboratorium biokimia jika perlu (protein, albumin, globulin, Hb, Hmt, GDS, chollesterol, trigliseride)  Evaluasi tanda tanda kerusakan gizi  Berikan perawatan mulut
4.	Pola nafas tak efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuskuler dan hipoventilasi dengan batasan karakteristik:  Menggunakan otot pernafasan tanmbahan  Dyspnea  Ortopnea  Perubahan pengembangan dada  Nafas pendek  Tahan ekspansi berlangsung sangat lama  Pernafasan rata rata 16-24x/menit  Kedalaman pernafasan: tidal volume 500ml saat istirahat	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....x24jam klien mencapai: 1.     Status respirasi: Ventilasi Indikator:  Status respirasi: ventilasi pergerakan udara ke dalam dan keluar paru  Kedalaman inspirasi dan kemudahan bernafas  Ekspansi dada simetris  Suara nafas tambahan tidak ada  Nafas pendek tidak ada 2.     Vital sign status Indikator:  Status tanda vital (RR, TD) dalam rentang yang diharapkan  RR: 16-24x/mnt  TD: 120-140 mmHg 70-90	1.     Manajemen airway Lihat intervensi diagnosa 1, Kebersihan jalan nafas 2.     Terapi Oksigen  Bersihkan jalan nafas dari sekret  Pertahankan jalan nafas tetap efektif  Berikan oksigen sesuai instruksi  Monitor aliran oksigen, canul oksigen, dan humidifier  Observasi tanda tanda hipoventilasi  Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen 3.     Monitoring Vital Sign  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR  Catat adanya fluktuasi TD  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor kualitas nadi  Monitor adanya pulsus paradoks  Monitor adanya pulsus alteransmonitor jumlah dan irama jantung  Monitor bunyi jantung  Monitor frekuensi dan irama pernafasan  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya chusing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardia, peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dan perubahan vital sign 4.     Monitor Respirasi  Monitor rata rata, kedalaman, irama, dan usaha respirasi  Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraventrikuler dan intercostals  Monitor suara nafas, seperti dengkur  Monitor pola nafas: bradipnea, takipnea, kusmaul, hiperbentilasi, cheyne stokes, biot  Palpasi kesamaan ekspansi paru  Perkusi thoraks anterior dan posterior dari apeks sampai basis bilateral  Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan paradoks)  Auskultasi suara nafas, catat area penurunan atau tidak adanya ventilasi dan suara tambahan  Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronchi pada jalan nafas utama  Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya  Monitor kekuatan inspirasi maksimal, volume ekspirasi, dan kapasitas vital  Monitor hasil ventilasi mekanik, catat peningkatan tekanan inspirasi dan penurunan tidal volume (jika klien memakai ventilator)  Monitor peningkatan kelelahan, cemas, dan lapar udara  Catat perubahan SaO2, SvO2 dan tidal Co2 (jika klien memakai ventilator)  Monitor kemampuan klien untuk batuk efektif  Monitor sekret respirasi klien  Catat onset, karakteristik, dan durasi batuk  Monitor dyspnea dan kejadian yang meningkatkan atau memperburuk respirasi  Buka jalan nafas dengan chin lift atau jaw trust k/p  Posisikan klien pada satu sisi untuk mencegah aspirasi  Lakukan resusitasi k/p  Lakukan tindakan terapi respiratori
5.	Resiko ketidakseimbangan volume cairan, faktor resiko: penurunan fungsi ginjal akibat penurunan kesadaran/ koma	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....x24jam balance cairan adekuat Balance Cairan (0601) Kriteria hasil:  Tekanan darah normal  Nadi perifer teraba  Tidak terjadi ortostatik hypotension  Intake-output seimbang dalam 24 jam  Serum, elektrolit dalam batas normal  Hmt dalam batas normal  Tidak ada suara nafas tambahan  BB stabil  Tidak ada asites, edema perifer  Tidak ada distensi vena leher  Mata tidak cekung  Tidak bingung  Rasa haus tidak berlebihan/ rakus  Membran mukosa lembab  Hidrasi kulit adekuat	1.     Monitor cairan (4130)  Tentukan riwayat jenis dan banyaknya intake cairan dan kebiasaan eliminasi  Tentukan faktor resiko yang menyebabkan ketidakseimbangan cairan (hipertermi diuretic, kelainan ginjal, muntah, poliuri, diare, diaporesis, terpapar panas, infeksi)  Monitor vital sign  Monitor intake dan output  Periksa serum, elektrolit dan membatasi cairan bila diperlukan  Jaga keakuratan catatan intake dan output  Monitor membrane mukosa, turgor kulit dan rasa haus  Monitor warna dan jumlah urine  Monitor distensi vena leher, krakles, edema perifer dan peningkatan berat badan  Monitor akses intravena  Monitor tanda dan gejala asites  Berikan cairan  Pertahankan aliran infus sesuai advis 2.     Manajemen cairan (4120)  Pertahankan keakuratan catatan intake dan output  Pasang kateter kalau perlu  Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, denyut nadi, tekanan darah)  Monitor vital sign  Monitor tanda tanda overhidrasi/ kelebihan cairan (krakles, edema perifer, distensi vena leher, asites, edema pulmo)  Berikan cairan intravena  Monitor status nutrisi  Berikan intake oral selama 24jam  Berkan cairan dengan selang (NGT) kalau perlu  Monitor respon klien terhadap terapi elektrolit  Kolaborasi dokter jika ada tanda dan gejala kelebihan cairan 3.     Monitoring Elektrolit (2020)  Monitor elektrolit serum  Laporkan jika ada ketidakseimbangan elektrolit  Monitor tanda dan gejala ketidakseimbangan elektrolit (kejang, kram perut, tremor, mual, dan muntah, lethargi, cemas, bingung, disorientasi, kram otot, nyeri tulang, depresi pernafasan, gangguan irama jantung, penurunan kesadaran: apatis, coma 4.     Manajemen Elektrolit (2000)  Pertahankan cairan infus yang mengandung elektrolit  Monitor kehilangan elektrolit lewat suction nasogastrik, diare, diaporesis  Bilas NGT dengan normal saline  Berikan diit makanan yang kaya kalium  Berikan klien lingkungan yang aman bagi klien yang mengalami gangguan neurologis atau neuromuskuler  Kolaborasi dokter bila tanda dan gejala ketidakseimbangan elektrolit menetap  Monitor respon klien terhadap terapi elektrolit  Monitor efek samping pemberian suplemen elektrolit  Kolaborasi dokter pemberian obat yang mengandung elektrolit (aldakton, Kcl, Kalsium Glukonas)  Berikan suplemen baik lewat oral, NGT, atau infus sesuai advis dokter

Daftar Pustaka

Carolyn M. Hudak. Critical Care Nursing : A Holistic Approach. Edisi VII. Volume II. Alih Bahasa : Monica E. D Adiyanti. Jakarta : EGC ; 1997

 Susan Martin Tucker. Patient Care Standarts. Volume 2. Jakarta : EGC ; 1998

 Lynda Juall Carpenito. Handbook Of Nursing Diagnosis. Edisi 8. Jakarta : EGC ; 2001

 Long, B.C. Essential of medical – surgical nursing : A nursing process approach. Volume 2. Alih bahasa : Yayasan IAPK. Bandung: IAPK Padjajaran; 1996 (Buku asli diterbitkan tahun 1989)

 Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. Brunner and Suddarth’s textbook of medical – surgical nursing. 8^th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC; 2000 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)

 Corwin, E.J. Handbook of pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U. Jakarta: EGC; 2001 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)

 Price, S.A. & Wilson, L.M. Pathophysiology: Clinical concept of disease processes. 4^th Edition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC; 1994 (Buku asli diterbitkan tahun 1992)